L'Alliance Canadienne Des Victimes D'accidents Et De Maladies Du Travail Forme D'Ordre De Ressource

Veuillez imprimer cette forme d'ordre et expédiez-l'à nous à:

L'Alliance Canadienne Des Victimes D'accidents Et De Maladies Du Travail:
P.O. Box 10098
Thunder Bay, Ontario
Canada
P7B 6T6


Veuillez remplir table ci-dessous d'informations sur votre ordre:

Titre:

Prix:

Quantité:

Prix total:

 

     

 

     

 

     

 

     

 

     
 

Total général:

 

Veuillez remplir table ci-dessous d'informations sur vous-même:

Nom:

 

Adresse:

 

Ville:

 

Province:

 

Code postal:

 

Numéro de téléphone:

 

Email adresse:

 

Date:

 

Indiquez svp avec un 'X 'comment vous payerez et si un reciept ou une facture est exigé:

Cash _____

Cheque or Money Order _____

Reciept? _____

Invoice? _____


Merci de passer une commande. Vos produits devraient arriver en quelques semaines. S'il y a n'importe quel problème avec votre ordre, nous vous contacterons.